Tidl sykd.:
Stort sett frisk.

Aktuelt:

Nat. Funk.:
Urin normal.
Avf normal.
Matlyst normal.
Vekt stabil.
Søvn normal.
Menstruasjon

Medikamenter:
Ingen faste.

Allergier:
Ingen kjente.

Stimulantia: Tobakk: Bruker ikke.
Alkohol: Lavt forbruk.
Annet: Nei

Status presens Ved Dr Børge Lillebo. Kl

Generelt Kommer gående til u.s. Våken, klar, orientert og samarbeider godt. Normalt hold, god allmenntilstand, utseende svarende til alder. Ingen plager i øyeblikket.

Vitale tegn BT
Puls
Temp.
Resp.frek . Ubesværet.
Høyde
Vekt

Dermis Tørr og varm, ingen eksantemer, cyanose, ikterus, sår eller gen. gl.svulst.

Caput Normocephalisk, atraumatisk.

Øyne Pupiller er runde, egale, sym. reaksjon ved indirekte og direkte belysning. Konjunktiva rosa. Sklera hvit.

Cavum oris Egne tenner, fuktige/rene slimhinner. Ingen rubor i farynx.

Collum Ingen venestuvning eller gl.svulst. Intet struma.

Thorax Sym. i form og bevegelse

Mammae/axil. Ingen tumor/inndragn/hudendr.

Cor Rene toner, regelmessig aksjon, ingen bilyder.

Pulmones Sonor perkusjonslyd, vesikulær resp.lyd, ingen fremmedlyder.

Abdomen Normal konfig. Normale tarmlyder. Bløt. Uøm. Ingen hepatosplenomegali eller andre palpable tumores. Ikke bankeøm over nyrelosjene. God puls i begge lysker.

Rektum Normal sfinctertonus, tom ampulle, ingen tumores, ikke blod.

Ekstremiteter Ingen ødemer, god perifer puls distalt i alle fire.

Orient nevr.us. Sym. kraft (5+) i alle ekstremiteter. Biceps-, triceps-, patellar- og akillesreflekser 2+ bilateralt. Plantarrefleks nedadvendt bilateralt. Normal sensibilitet distalt i alle fire ekstremiteter.

Status localis

Resymé

Diff.diagnoser

Tiltak/plan
Bildediagnostikk
Væske
Faste () Full kost () Fritt flytende ()